腦實(shí)質(zhì)的浸潤

[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病]](central nervous system leukemia, CNSL)，簡稱“腦白”，系由于[[白血病細(xì)胞浸潤]]至[[腦膜]]或腦實(shí)質(zhì)，使患者表現(xiàn)出相應(yīng)的[[神經(jīng)]]和/或精神[[癥狀]]。腦白可見于[[白血病]]病程的任何階段。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以腦實(shí)質(zhì)[[浸潤]]者少見。
==腦實(shí)質(zhì)的浸潤的原因==
該類型的[[白血病]], 往往以[[神經(jīng)系統(tǒng)]]出現(xiàn)異常為首[[發(fā)癥]]狀,外周血、[[骨髓]]及[[腦脊液]]在發(fā)病初期改變不明顯。極易漏診和誤診,延誤治療的最佳時期。
==腦實(shí)質(zhì)的浸潤的診斷==
確診“腦白”主要依據(jù)以下幾點(diǎn)

(1)具有相應(yīng)的[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]]受累的[[癥狀]]和[[體征]];

(2)[[腦脊液]]：壓力增高&gt;200毫米水柱;腦脊液中[[白細(xì)胞]]數(shù) &gt;0.01×109/L;腦脊液蛋白定性實(shí)驗(yàn)為陽性或[[蛋白]]定量&gt;45mg/dl;腦脊液中可找到[[白血病]]細(xì)胞;

(3)排除了其他原因造成的[[神經(jīng)系統(tǒng)疾病]]。在上述諸條中，以腦脊液中找到白血病細(xì)胞最具診斷意義。
==腦實(shí)質(zhì)的浸潤的鑒別診斷==
1.最需要鑒別的是以CNS-L為[[白血病]]首發(fā)表現(xiàn)者 誤、漏診的比例很高。引起[[顱內(nèi)壓升高]]及CSF類似于CNS-L改變的[[疾病]]，主要有病[[毒性]][[腦膜炎]]或[[腦炎]]、[[結(jié)核性腦膜炎]]、[[腦豬囊尾蚴病]]([[囊蟲病]])及[[腦轉(zhuǎn)移瘤]]等。鑒別點(diǎn)：①發(fā)現(xiàn)白血病的[[陽性體征]]、外周血或[[骨髓檢查]]證實(shí)白血病存在。②只要想到白血病的可能，CSF應(yīng)做[[細(xì)胞學(xué)]]檢查，但大多數(shù)情況下極易忽略而漏查。③[[病毒]][[血清學(xué)]]檢出相關(guān)[[抗體]]、CSF中找到[[抗酸桿菌]]、囊蟲[[皮膚]]試驗(yàn)陽性及[[血清抗體]]檢出及原發(fā)[[腫瘤]]的發(fā)現(xiàn)等均有利于非CNS-L的診斷。此外，結(jié)核性腦膜炎時，常伴肺[[粟粒性結(jié)核]]，[[影像學(xué)]]檢查可輔助診斷。已明確為白血病的患者，在病程中出現(xiàn)CNS的[[臨床表現(xiàn)]]及CSF異常改變，偶然還需和結(jié)核性或[[真菌性腦膜炎]]鑒別：①[[結(jié)核]]或[[真菌感染]]時，CSF中[[蛋白增高]]及糖降低的幅度遠(yuǎn)大于CNS-L。②[[病原學(xué)]]檢查，[[感染]]者有時可找到[[真菌]]，少數(shù)情況下還可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，而CNS-L則可檢出白血病細(xì)胞。③鞘內(nèi)注入抗白血病藥物后，CNS-L常迅速好轉(zhuǎn)，而感染者則無效。

2.大劑量[[阿糖胞苷]]治療后，可產(chǎn)生[[神經(jīng)]]毒性，尤其是[[小腦]]損害的臨床表現(xiàn)。根據(jù)用藥及CSF檢查不難鑒別。此外，反復(fù)鞘內(nèi)注[[藥引]]起[[化學(xué)]]性[[蛛網(wǎng)膜炎]]，以及頭顱[[放療]]后并發(fā)的[[白質(zhì)]][[腦病]]，有時需和CNS-L鑒別，且不易區(qū)分。反復(fù)CSF檢測白血病細(xì)胞陰性，則CNS-L復(fù)發(fā)的可能較小。停止鞘內(nèi)注藥后逐漸好轉(zhuǎn)，也可基本排除CNS-L復(fù)發(fā)。

確診“腦白”主要依據(jù)以下幾點(diǎn)

(1)具有相應(yīng)的[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]]受累的[[癥狀]]和[[體征]];

(2)[[腦脊液]]：壓力增高&gt;200毫米水柱;腦脊液中[[白細(xì)胞]]數(shù) &gt;0.01×109/L;腦脊液蛋白定性實(shí)驗(yàn)為陽性或[[蛋白]]定量&gt;45mg/dl;腦脊液中可找到白血病細(xì)胞;

(3)排除了其他原因造成的[[神經(jīng)系統(tǒng)疾病]]。在上述諸條中，以腦脊液中找到白血病細(xì)胞最具診斷意義。
==腦實(shí)質(zhì)的浸潤的治療和預(yù)防方法==
由于CNS-L發(fā)生后治療效果遠(yuǎn)不如預(yù)防治療，且發(fā)生CNS-L者預(yù)后較差，所以預(yù)防治療實(shí)際上已經(jīng)作為AL常規(guī)治療的一部分。多數(shù)意見認(rèn)為，對于[[ALL]]，無論兒童或成人，普遍主張在[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]][[癥狀]]發(fā)生前盡早預(yù)防性治療，對于成人AML高危組，尤其M4、M5a型，大都主張預(yù)防性治療。

1.[[放療]] 大量的研究資料表明，放療可以有效地預(yù)防CNS-L，它能使顱內(nèi)及[[脊髓]]內(nèi)所有的[[神經(jīng)組織]]，包括[[蛛網(wǎng)膜]]淺層、深層的全部[[白血病]]細(xì)胞受到殺傷，而且不受[[腦脊液]]分布和流動的影響。目前常用的放療方案如下：

(1)全顱+全脊髓放療：一般采用60Co線或4～6MeV直線加速器[[X線]]。照射劑量以中線計算深度量，2歲以上照射組織量應(yīng)為18～24Gy，分～15次在2.5～3周內(nèi)完成。2歲以下照射劑量應(yīng)降低到15～20Gy。

(2)擴(kuò)大放療：即在全顱及全脊髓照射的基礎(chǔ)上同時對肝、脾、腎、[[性腺]]、[[胸腺]]進(jìn)行放療，照射方法及劑量同上，除胸腺照射劑量為20～30Gy外，其余CNS以外部位照射劑量為12Gy。

(3)全顱放療+[[鞘內(nèi)注射]]用藥：全顱放療的方法與劑量同前，但不做全脊髓放療而代之以鞘內(nèi)注射MTX。一般在放療前1周或1天開始鞘內(nèi)注射MTX，每周1或2次，共用6次，每次鞘內(nèi)注射MTX的劑量為8～2mg/m2，并可輔之以注射Dex 2～5mg/次。

2.鞘內(nèi)注射用藥 鞘內(nèi)用藥在蛛網(wǎng)膜表層濃度最高，對蛛網(wǎng)膜表層的白血病細(xì)胞殺傷作用最大，而CNSL，特別是CNSL早期，白血病細(xì)胞主要累及蛛網(wǎng)膜表層，因此，鞘內(nèi)用藥對預(yù)防CNSL有重要價值。鞘內(nèi)用藥的[[穿刺]]部位一般選在第2～4[[腰椎]]間隙，但亦可高或低1個[[椎間隙]]。鞘內(nèi)注射MTX是目前最常用而且效果肯定的鞘內(nèi)注射用藥，既能用于預(yù)防也能用于治療CNSL，常用劑量為每次～12mg/m2，每周1～2次，連用4～6次。然后間隔6～8周重復(fù)鞘內(nèi)注射MTX 1次，維持1～3年。鞘內(nèi)注射[[阿糖胞苷]]一般用作二線鞘內(nèi)注射用藥，主要用于對MTX無效或[[過敏]]、AML、高危ALL等病人，也可[[聯(lián)合用藥]]。常用劑量為每次～50mg/m2，應(yīng)用方法及療程同MTX。

3.全身用藥 由于血-腦脊液屏障的存在，常規(guī)劑量的全身用藥常常不能在腦脊液中達(dá)到足夠的[[藥物濃度]]，以起到預(yù)防、治療CNS-L的作用，因此，目前大多通過增加全身藥物劑量的方式發(fā)揮其抗白血病作用。

目前最常用的全身用藥是MTX。由于MTX不易透過血-腦脊液屏障，因此常規(guī)劑量MTX時其腦脊液中的濃度僅為血濃度的1.1%，而當(dāng)采用中劑量(500～1500mg/m2)或大劑量(1500～2500mg/m2)MTX[[靜脈]]用藥時，腦脊液中的MTX濃度可提高到血濃度的40%～60%(10-7～10-5mol/L)，從而起到有效的殺滅白血病細(xì)胞作用。

中、大劑量Ara-C亦是常用、有效的全身用藥。據(jù)研究，大劑量Ara-C[[靜脈注射]]后，腦脊液中的藥物濃度可達(dá)血濃度的40%。目前，中、大劑量Ara-C主要用于CR后治療并能延長病人的CR期和存活期，但對其作為預(yù)防和治療CNSL的具體方案和療效尚待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。
==參看==
*[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病]]
*[[頭部癥狀]]
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[[分類:頭部癥狀]]