細(xì)菌的混合感染

[[細(xì)菌的混合感染]]是積[[深度燒傷]]后的常見(jiàn)[[并發(fā)癥]]?？蔀閱蝃[細(xì)菌]]或多數(shù)細(xì)菌的混合感染，偶亦可由[[真菌]]所致。一般早期多為單一細(xì)菌，晚期多為[[混合感染]]。多發(fā)生于[[燒傷]]后2周內(nèi)，最早發(fā)生于第2日，[[創(chuàng)面]][[肉芽形成]]后發(fā)生的機(jī)會(huì)較少。常見(jiàn)[[致病菌]]為[[金葡菌]]、[[銅綠]]假單胞菌、[[變形桿菌屬]]和[[大腸埃希菌]]。[[臨床表現(xiàn)]]一般[[敗血癥]]為生，可地[[高熱]](達(dá)42℃以上)，也可呈[[低溫]](36℃以下)，多為[[弛張熱]]。在發(fā)生敗血癥后，原有燒傷后[[心動(dòng)過(guò)速]]更顯著，可出現(xiàn)[[中毒性心肌炎]]、[[中毒性肝炎]]、[[休克]]等。[[麻痹]]性[[鼓腸]]亦為常見(jiàn)[[癥狀]]，可伴神志改變，創(chuàng)面可短時(shí)變壞，色澤污暗，[[壞死]]組織及分泌物增多、易[[出血]]。
==細(xì)菌的混合感染的原因==
[[疾病]]病因

大面積[[深度燒傷]]

發(fā)病機(jī)制

1. 人體因素

機(jī)體防御[[免疫功能]]缺陷是[[敗血癥]]的最重要誘因。健康者在[[病原菌]]入侵后，一般僅表現(xiàn)為短暫的[[菌血癥]]，[[細(xì)菌]]可被人體的[[免疫防御]]系統(tǒng)迅速消滅，并不引起明顯[[癥狀]];但各種免疫防御功能缺陷者(包括局部和全身屏障功能的喪失)，都易誘發(fā)敗血癥。

(1)各種原因引起的[[中性粒細(xì)胞]]缺乏或減少是誘發(fā)敗血癥的重要原因，但中性粒細(xì)胞降至0.5×109/L以下時(shí)敗血癥的[[發(fā)病率]]明顯增高，多見(jiàn)于[[急性白血病]]、[[骨髓移植]]后、[[惡性腫瘤]]患者接受[[化療]]后，以及[[再生障礙性貧血]]等患者。

(2)[[腎上腺皮質(zhì)激素]]等[[免疫抑制劑]]和[[廣譜抗生素]]、[[放射治療]]、[[細(xì)胞毒]]類(lèi)藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開(kāi)展等都是敗血癥的重要誘因。

(3)[[氣管插管]]、[[氣管切開(kāi)]]、[[人工呼吸器]]的應(yīng)用。[[靜脈導(dǎo)管]]的留置、[[動(dòng)脈]]內(nèi)[[導(dǎo)管]]，[[導(dǎo)尿管]]留置;[[燒傷創(chuàng)面]]。各種插管檢查，如內(nèi)[[鏡檢]]查、插管造影或內(nèi)[[引流]]管的安置等都可破壞局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。

(4)嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如[[肝硬化]]、[[結(jié)締組織病]]、[[糖尿病]]、[[尿毒癥]]、慢性[[肺部疾病]]等也是敗血癥的誘因。如患者同時(shí)存在二種或二種以上誘因時(shí)，發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導(dǎo)管留置引起的[[葡萄球菌]]敗血癥，在[[院內(nèi)感染]]敗血癥中占重要地位，靜脈導(dǎo)管留置72小時(shí)以上者局部可發(fā)生[[靜脈炎]]，由此可誘發(fā)敗血癥;靜脈導(dǎo)管留置和[[輔助呼吸]]器的應(yīng)用亦是不動(dòng)桿菌屬、[[沙雷菌屬]]等革蘭陰性敗血癥的常見(jiàn)誘因之一;留置導(dǎo)尿管則常是[[大腸埃希菌]]、[[銅綠]]假單胞菌敗血癥的誘因。長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素和[[廣譜]]抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)[[真菌敗血癥]]的重要因素。

2、細(xì)菌因素

[[金葡菌]]可產(chǎn)生多種每和[[外毒素]]，其中起主要致病作用的有[[血漿]][[凝固酶]]、α-[[溶血]][[毒素]]、[[殺白細(xì)胞素]]、[[腸毒素]](A-E，以A型多見(jiàn))、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥;近年來(lái)分離到的腸毒素F，與[[中毒性休克綜合征]](TSS)的發(fā)生有關(guān)。格蘭陰性[[桿菌]]所產(chǎn)生的[[內(nèi)毒素]]能損傷[[心肌]]和[[血管]]內(nèi)皮，激活[[補(bǔ)體系統(tǒng)]]、[[激肽]]系統(tǒng)、凝學(xué)與纖溶系統(tǒng)，以及交感腎上腺脊質(zhì)系統(tǒng)，[[ACTH]]/[[內(nèi)啡肽]]系統(tǒng)等，并可激活各種[[血細(xì)胞]]和[[內(nèi)皮細(xì)胞]]。產(chǎn)生多種[[細(xì)胞因子]](如TNF—α，IL-1，IL-6、IL-8等各種細(xì)胞因子，其中TNF—α在[[病理]]勝利改變中起關(guān)鍵性作用)，[[炎癥]]介質(zhì)、[[心血管]]調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致[[微循環(huán)障礙]]、[[感染性休克]]等。銅綠假單胞[[蛋白質(zhì)合成]]抑制物，如[[蛋白酶]]、殺白細(xì)胞素、[[磷脂酶]]C及外毒素A等，后者是一很強(qiáng)的蛋白質(zhì)合成抑制物，可引起[[組織壞死]];外毒素A和[[彈性蛋白酶]]同時(shí)存在時(shí)，其[[毒力]]最大，[[肺炎球菌]]致病主要依賴(lài)其，后者有抗[[吞噬作用]];?？僧a(chǎn)生溶血毒素和[[神經(jīng)氨酸酶]]。[[肺炎]]克雷伯桿菌等亦具有，有節(jié)抗吞噬和體液中殺菌物質(zhì)的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器[[細(xì)胞]]變形，可發(fā)生水腫、[[壞死]]和脂肪變形。毛系[[血管損傷]]造成[[皮膚]]和年末淤點(diǎn)和[[皮疹]]。病菌引起的遷徙性多見(jiàn)于肺、肝、腎、骨、[[皮下組織]]等處，可并發(fā)[[心內(nèi)膜炎]]、[[腦膜炎]]、[[骨髓炎]]等。單核—[[吞噬細(xì)胞]][[增生]]活躍，肝脾均可增大。
==細(xì)菌的混合感染的診斷==
反[[急性發(fā)熱]]患者，[[白細(xì)胞]]及[[中性粒細(xì)胞]]明顯增高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)[[急性感染]]時(shí)，都應(yīng)考慮[[敗血癥]]的可能。病史詢(xún)問(wèn)和詳細(xì)體檢對(duì)協(xié)助診斷有推測(cè)病原有一定意義。凡新近有[[皮膚感染]]、[[外傷]]，特別有擠壓瘡[[癤]]者;或有尿路、膽道、[[呼吸道]]等[[感染]]病灶;或各種局病感染雖經(jīng)有效[[抗菌藥物]]治療，而[[體溫]]能未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)[[皮疹]]、[[肝脾腫大]]、遷徙性[[膿腫]]等，則敗血癥的[[臨床診斷]]可基本成立。詳細(xì)體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質(zhì)推知[[病原菌]]的種類(lèi)。獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)后應(yīng)作進(jìn)一步檢查，?？梢蚨l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而便于進(jìn)行根治。血培養(yǎng)(和[[骨髓]]培養(yǎng))陽(yáng)性為敗血癥確診的依據(jù)。
==細(xì)菌的混合感染的鑒別診斷==
[[真菌感染]]引起的[[疾病]]稱(chēng)為[[真菌病]]，[[發(fā)病率]]最高的[[念珠菌病]]和[[皮膚癬菌病]]由人體[[正常菌群]]的[[真菌]]引起， [[感染]]可區(qū)分為：表面感染,[[皮膚感染]]，[[皮下組織]]感染，深部感染和條件性感染。

[[病毒感染]]能在人體寄生繁殖，并能致病的[[病毒]]引起的[[傳染病]]。主要表現(xiàn)有[[發(fā)熱]]、[[頭痛]]、[[全身不適]]等全身[[中毒癥狀]]及病毒寄主和侵襲組織器官導(dǎo)致[[炎癥]]損傷而引起的局部[[癥狀]]。

反[[急性發(fā)熱]]患者，[[白細(xì)胞]]及[[中性粒細(xì)胞]]明顯增高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)[[急性感染]]時(shí)，都應(yīng)考慮[[敗血癥]]的可能。病史詢(xún)問(wèn)和詳細(xì)體檢對(duì)協(xié)助診斷有推測(cè)病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、[[外傷]]，特別有擠壓瘡[[癤]]者;或有尿路、膽道、[[呼吸道]]等感染病灶;或各種局病感染雖經(jīng)有效[[抗菌藥物]]治療，而[[體溫]]能未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)[[皮疹]]、[[肝脾腫大]]、遷徙性[[膿腫]]等，則敗血癥的[[臨床診斷]]可基本成立。詳細(xì)體檢常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質(zhì)推知[[病原菌]]的種類(lèi)。獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)后應(yīng)作進(jìn)一步檢查，?？梢蚨l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而便于進(jìn)行根治。血培養(yǎng)(和[[骨髓]]培養(yǎng))陽(yáng)性為敗血癥確診的依據(jù)。
==細(xì)菌的混合感染的治療和預(yù)防方法==
加強(qiáng)衛(wèi)生期保健工作，產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行引導(dǎo)分泌物檢查，如培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B群[[溶血性鏈球菌]]應(yīng)及時(shí)治療，以免[[新生兒]]受染。對(duì)新生兒室、[[燒傷病房]]及因[[白血病]]接受[[化療]]者或[[骨髓移植]]者宜采取防護(hù)性[[隔離]]，防止[[耐藥]][[金黃色葡萄球菌]]及[[銅綠]]假單胞菌等[[醫(yī)院內(nèi)感染]]的發(fā)生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離并并給予治療，有明顯或隱匿的[[感染]]灶者須及時(shí)治療。對(duì)留置體內(nèi)的[[導(dǎo)管]]應(yīng)定期更換，如有感染須及時(shí)去除，同時(shí)給予針對(duì)[[抗菌藥物]]的治療。疥、[[癰]]等[[皮膚感染]]切忌擠壓。合理使用[[腎上腺皮質(zhì)激素]]和[[抗生素]]，使用期間嚴(yán)密觀察[[口腔]][[消化道]]、[[呼吸道]]、[[尿道]]等處有無(wú)[[真菌感染]]，如有發(fā)生，須及時(shí)處理。對(duì)[[糖尿病]]、[[慢性肝病]]、白血病等易導(dǎo)致感染的[[慢性疾病]]宜積極治療，盡量預(yù)防感染。對(duì)[[中性粒細(xì)胞減少]]者和其他[[免疫缺陷]]者預(yù)防性[[口服抗菌藥物]](包括[[抗真菌藥物]])，可明顯降低感染的[[發(fā)病率]]。醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行[[消毒]]隔離制度及操作規(guī)程，勤洗手，盡量應(yīng)用一次并使用的醫(yī)療用品，是減少醫(yī)院內(nèi)感染[[敗血癥]]的重要措施。

忌食[[發(fā)物]]。
==參看==
*[[腳氣]]
*[[燒傷膿毒癥]]
*[[皮膚癥狀]]
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[[分類(lèi):皮膚癥狀]]