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妊娠晚期或臨產(chǎn)時或新產(chǎn)后,眩暈頭痛,突然昏不知人,兩目上視,手足抽搐,全身強直、少頃即醒,醒后復(fù)發(fā),甚至昏迷不醒者;稱為“子癇”,又稱“妊娠癇證”。本病是由先兆子癇癥狀和[[體征]]加劇發(fā)展而來的。子癇可發(fā)生于妊娠期、分娩期或產(chǎn)后24小時內(nèi),被分別稱為[[產(chǎn)前子癇]]、產(chǎn)時子痛和[[產(chǎn)后子癇]],是產(chǎn)科四大死亡原因之一。 [[先兆子癇]]和子癇 [[子癇]]是[[妊娠]]20周以后“[[妊娠高血壓綜合征]]”(簡稱妊高征)的特殊表現(xiàn),包括[[水腫]]、[[高血壓]]和[[蛋白尿]],特別于妊娠[[晚期]]發(fā)展呈最嚴重而緊急情況時,以[[抽搐]]及[[昏迷]]為特點,可并發(fā)[[腎功能衰竭]]、[[心力衰竭]]、[[肺水腫]]、[[顱內(nèi)出血]]、[[胎盤早期剝離]]等。先兆子癇則是于抽搐前,在妊高征基礎(chǔ)上伴有[[頭痛]]、[[頭暈]]、眼花、[[上腹]]不適、[[惡心]]等[[癥狀]],預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。 隨著衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的發(fā)展,孕期保健加強,對妊娠高血壓綜合征預(yù)防及診治水平的提高,子癇的發(fā)生率近年來已明顯下降,約為1‰左右。本病發(fā)病急,病情變化快,后果嚴重,處理復(fù)雜,特別在急診處理時,要求迅速診斷,及時搶救。在先兆子癇階段如能抓緊治療則可避免子癇發(fā)生。 [[血小板計數(shù)]]可有輕度下降,[[末梢血]][[涂片]]有[[紅細胞]]碎片或變形紅細胞,少數(shù)患者[[血清]]內(nèi)有[[纖維蛋白]][[降解產(chǎn)物]],[[魚精蛋白]]副[[凝集]]試驗陽性,提示有DIC情況存在?! ?==[[臨床表現(xiàn)]]== 妊娠晚期除具有水腫、[[血壓]]高和蛋白尿的妊高征癥狀外,出現(xiàn)有[[劇烈頭痛]]、頭暈、[[惡心嘔吐]]、右上[[腹痛]]、[[胸悶]],[[視力模糊]]、眼冒金花、憂慮、易激動等癥狀時,即可診為“先兆子癇”,應(yīng)立即收入院治療。一旦發(fā)生抽搐、昏迷即診斷為“子癇”,子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后1周內(nèi),多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。 子癇抽搐前多數(shù)有先兆子癇癥狀,也有個別患者前驅(qū)癥狀不明顯,突然發(fā)作抽搐或進入昏迷。子癇發(fā)作時開始于面部,[[眼球]]固定,[[斜視]]一方,[[瞳孔]]放大,從嘴角開始出現(xiàn)面部[[肌肉]][[痙攣]],數(shù)秒鐘后全身肌肉收縮,面向一側(cè)歪曲,雙手臂曲屈握拳,腿部旋轉(zhuǎn),約持續(xù)10余秒。下頜及[[眼皮]]一開一合,全身上下肢迅速強烈陣攣,口吐白沫,舌被咬破時口[[吐血]]沫。[[眼結(jié)膜]][[充血]],面部發(fā)紫發(fā)紅,歷時1~2min進入昏迷。昏迷后常有鼾聲,少數(shù)患者抽搐后立即清醒,亦可停止片刻再發(fā)生抽搐。抽后血壓常上升,[[少尿]]或[[無尿]],[[尿蛋白]]增加。進入昏迷后[[體溫]]上升,[[呼吸]]加深。抽搐中可能發(fā)生墜地摔傷,[[骨折]]?;杳灾腥绨l(fā)生[[嘔吐]]可造成[[窒息]]或[[吸入性肺炎]],亦可有發(fā)生[[胎盤早剝]]、[[肝破裂]]、顱內(nèi)出血及發(fā)動[[分娩]]?! ?==鑒別及檢查== ===診斷及鑒別診斷=== 病史中過去無慢性高血壓、[[腎病]]及[[糖尿病]]史亦無抽搐發(fā)作情況,妊娠晚期有水腫、高血壓和[[蛋白]]蛋情況,先有先兆子癇的癥狀,特別是初產(chǎn)婦、[[雙胎妊娠]]及[[羊水過多]]等情況,先兆子癇的診斷一般不難肯定。如患者來院已發(fā)作過抽搐,注意了解子癇抽搐的典型表現(xiàn),并量血壓及體溫,進行尿蛋白和[[腎功能]]檢查,檢查眼底,子癇診斷不困難。需要與子癇患者進行鑒別診斷的主要是與抽搐、昏迷有關(guān)的疾患,如常見的[[癲癇]]、[[腦炎]]、腦溢血、[[低血糖]]、[[癔病]]等。 (一)癲癇發(fā)作癲癇患者過去多有發(fā)作史,發(fā)作前常有先兆,發(fā)作時間短,繼之神智喪失,跌倒,全身痙攣1~2min,亦可咬破舌,大小便失禁。但抽搐后多數(shù)立即清醒,即使有短暫昏迷或神智模糊,于短時內(nèi)可恢復(fù)正常。無高血壓、水腫及蛋白尿。眼底無妊高征變化?;颊哂诔榇ず髞砑痹\時注意詢問有關(guān)病史,及時檢查尿蛋白,測血壓以利迅速診斷。 (二)[[高血壓腦病]]及腦溢血 患者妊娠前應(yīng)有慢性[[高血壓病]]史,常無浮腫及蛋白尿。突然出現(xiàn)昏迷,[[意識喪失]],軟性[[偏癱]],[[病理反射]]陽性,瞳孔多不對稱。腦溢血時[[腦脊液]]有特殊改變,即可診斷。 (三)腦炎 腦炎發(fā)病有季節(jié)性,[[乙型腦炎]]見于夏秋季,[[流行性腦炎]]多見于春季。起病雖然急,但先有[[發(fā)熱]]、頭痛,頸項不適,迅即[[高熱]]、惡心、嘔吐、煩躁、昏迷,亦可發(fā)生[[譫妄]]、[[驚厥]]。子癇患者并無發(fā)熱,無頸項[[強直]]及[[腦膜刺激征]],亦無病理反射。腦炎患者無高血壓、水腫、蛋白尿,腦脊液檢查有典型[[炎癥]]改變。 ===[[實驗室檢查]]=== (一)血、[[尿常規(guī)]]由于[[血液]]濃縮,[[血細胞]]容積及[[血紅蛋白]]常偏高,如合并[[貧血]]則表現(xiàn)為正常及降低。血小板計數(shù)正常或減少。出、[[凝血]]時間正?;蜓娱L。[[白細胞計數(shù)]]偏高。周圍[[血涂片]]有時可見形態(tài)不規(guī)則的紅細胞或碎片。 (二)肝、腎功能及電解質(zhì)檢查 血清尿酸、[[肌酐]]、[[尿素氮]]于腎功有損害時可以升高,[[二氧化碳]]結(jié)合力下降,說明有[[酸中毒]]情況。肝[[轉(zhuǎn)氨酶]]及[[膽紅素]]可以輕度上升,表明[[肝細胞]]受損可能有[[病理]]性[[溶血]]情況。[[肝臟]]受損時[[血糖]]常偏低。白、[[球蛋白]]比例常倒置,由于大量[[血漿蛋白]]自尿中漏出,特別[[白蛋白]]為甚,白蛋白及[[總蛋白]]減少。測血清K+、Na+、Cl-以備[[補液]]參考。 行24h[[尿量]]及24h[[尿蛋白定量]]檢查,并行尿比重及尿[[肌酐測定]]。 (三)[[血氣分析]] 了解[[缺氧]]及酸中毒情況。 ===[[胎兒]][[胎盤]]情況特殊檢查=== (一)胎兒電子監(jiān)護 了解[[胎兒宮內(nèi)缺氧]]是否存在,如NST(非應(yīng)力試驗)、OCT([[催產(chǎn)素]]負荷試驗)。注意NST無反應(yīng)型及基線平直,心動過緩,晚減速等預(yù)示胎兒缺氧表現(xiàn)。 (二)B型[[超聲]]掃描 了解胎兒雙頂徑及[[腹圍]],計算胎兒體重,估計[[胎兒宮內(nèi)生長遲緩]]可能性。了解胎盤成熟度以及[[羊水]]量以便適時終止妊娠。 (三)測定24小時尿或血清[[雌三醇]]及HPL([[人胎盤]][[生乳]]素)估計胎盤胎兒情況?!? ==現(xiàn)場急救== 1.若發(fā)現(xiàn)孕婦[[抽搐]],首先應(yīng)保持現(xiàn)場安靜,盡量避免強光、聲響刺激病人,并使其采取半臥位,有專人在旁觀察病情,防止摔傷。 2.測[[血壓]]、[[脈搏]]、[[呼吸]]及注意胎心變化,未去[[醫(yī)院]]前應(yīng)15分鐘測量一次,抽搐后亦測量一次并記錄。 3.防止舌頭被咬傷,應(yīng)即用[[壓舌板]]外包[[紗布]]放在上下牙之間,有假牙應(yīng)取出,操作宜輕柔,以避免誘發(fā)抽搐。 4.抽搐后若有條件應(yīng)給予吸氧。 5.可注射[[杜冷丁]]或[[氯丙嗪]]、[[硫酸鎂]][[鎮(zhèn)靜]][[解痙]],使抽搐控制后立即送醫(yī)院處理。 ==治療== 七、處理 先兆子癇和子癇的治療應(yīng)以預(yù)防為主,凡妊高征患者,血壓較高,水腫較重,尿蛋白陽性者均應(yīng)收入院治療。當出現(xiàn)有先兆子癇癥狀來急診檢查時也應(yīng)立即入院,積極對癥治療,以免子癇發(fā)作。一旦子癇發(fā)作都應(yīng)立即采取緊急搶救措施。 (一)緊急處理 ①保持[[呼吸道]]通暢,避免吐物及[[異物吸入]],使患者[[頭部]]偏向一側(cè),取出假牙,插入開口器、[[導(dǎo)氣]]管和[[牙墊]],防止咬破舌頭。如有嘔吐物用[[吸痰器]]及時吸凈以避免吸入性肺炎。②[[鼻塞]]給氧,如有呼吸障礙者[[行氣]]管加壓給氧,糾正缺氧酸中毒,避免胎死宮內(nèi)。③如有抽搐發(fā)作,立即[[靜脈注射]][[安定]]10mg抽搐止后再行檢查及繼續(xù)治療。④扼要采取病史,重點了解尿量及過去用藥情況,查體、留尿檢查蛋白,盡快作出診斷和鑒別診斷,如為子癇抽搐患者應(yīng)按重病收入院全面檢查及治療。 (二)藥物治療 以止痙、[[鎮(zhèn)靜]]、降壓、利尿為主,輔以其他[[支持療法]]。 1.止抽搐、鎮(zhèn)靜、[[解痙]] 首選安定,止抽搐作用快,安全并有一定降壓作用。10mg靜脈注射(每分鐘注射速度不得超過2~3mg),[[青光眼]]患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行緩慢靜脈注射,至抽搐停止為止。 [[硫酸鎂]]具解痙及止抽搐作用,并有短暫降壓效果。有關(guān)硫酸鎂用法國內(nèi)外方案很多,劑量偏大。[[北京協(xié)和醫(yī)院]]目前采用初始劑量4g[[靜脈推注]](25%MgSO416mL+10%[[葡萄糖]]20ml,10~20min推入),然后以1g/h[[靜脈點滴]],加于5%~10%葡萄糖,依所需辦理入液量而調(diào)整濃度。同時進行[[血鎂]]濃度測定,使達2.5~3mmol/L。注意監(jiān)測[[腱反射]],尿量每小時不少于100ml,呼吸16次/min。一般24h內(nèi)需25~30g。于夜間亦可采取雙側(cè)臀部深部[[肌內(nèi)注射]]。每側(cè)用25%MgSO410ml+2%[[普魯卡因]]2ml,共5g。 [[冬眠]]Ⅰ號合劑(全量[[杜冷丁]]100mg,[[非那根]]50mg,[[冬眠靈]]50mg,共6ml)具有較強的鎮(zhèn)靜作用。人工冬眠具有使[[大腦皮質(zhì)]]進入抑制狀態(tài)作用,解除[[血管痙攣]],提高組織對缺氧的耐受,綜合起來有促眠、鎮(zhèn)靜、止吐、降壓和抗驚作用。抽搐發(fā)作時可用1/3~1/2量加入50%葡萄糖20ml靜脈注射,于5~10min注完,或者1/3~1/2量肌內(nèi)注射,然后用1/2量加入5%~10%葡萄糖溶液中靜脈點滴10~12h。 [[苯巴比妥鈉]]大劑量止抽搐,如0.2g肌內(nèi)注射:中劑量促眠,小劑量鎮(zhèn)靜作用。 [[嗎啡]]具有鎮(zhèn)靜、止抽搐作用,[[皮下注射]]易于給藥,作用快,0.015g/次。[[產(chǎn)時子癇]]要慎用,因為它有[[呼吸抑制]]作用,并可增加[[顱內(nèi)壓]],近年少用。 以上硫酸鎂、普魯卡因混合液、冬眠Ⅰ號1/3量、苯巴比妥鈉、安定、嗎啡等可以交替肌內(nèi)注射,每4~6h一次。 2.降壓 [[肼苯達嗪]]具有強而迅速降壓效果。該藥抑制[[血管]]運動中樞,[[舒張]][[平滑肌]],不影響胎盤供血,亦無鼻堵[[副作用]]。[[靜脈]]給藥時用于[[舒張壓]]高于或等于14.67kPa(110mmHg),肼苯達嗪5mg+[[生理鹽水]]20ml,靜脈推注,20min注完,同時每分鐘測量血壓1次。如果舒張壓仍高于或等于14.67kPa(110mmHg),可以同法靜脈推注10mg,1~2次。先兆子癇患或子癇患者清醒后可以口服,每次mg,每日3次,或肼苯達嗪[[緩釋片]],每次mg,每日1次。 [[甲基多巴]]也有很好降壓效果,抑制[[兒茶酚胺]]合成,一般每次g,每日3次口服。安達[[血平]]每次片,每日3次口服,均不影響胎盤[[血液循環(huán)]]。 3.利尿 鑒于嚴重妊高征患者常有血液濃縮,一般不宜用[[利尿劑]]。但如果水腫嚴重,特別是肺水腫、心力衰竭、[[視乳頭水腫]]、少尿或無尿及腎功能衰竭時可以應(yīng)用利尿劑。常用藥物如[[速尿]],作用強而快。有較強的排鉀作用,同時應(yīng)注意補鉀。常用劑量為20~40mg靜脈或肌內(nèi)注射,也可口服速尿,每次mg,每日3次。其他如[[雙氫克尿塞]]每次mg,每日3次,需補鉀。[[氨苯喋啶]]每次~100mg,每日3次,有保鉀作用。 應(yīng)用利尿劑時注意復(fù)查血HCT及血電解質(zhì)。 4.擴容及液體入量 先兆子癇、子癇患者常有血液濃縮,擴容后可以改善重要臟器的血液灌注,糾正組織缺氧。如有[[低蛋白血癥]],可以辦理入白蛋白或[[血漿]],其他也可以應(yīng)用[[低分子右旋糖酐]],同時給以5%葡萄糖,增加擴容時間,改善[[微循環(huán)]]。但對于心功能不佳、肺水腫產(chǎn)婦禁用。特別注意應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴容,并應(yīng)監(jiān)測血HCT及尿比重。注意[[心衰]]、肺水腫征兆。 需要輸液時,每日液量不得超過2500ml,根據(jù)血清鉀、鈉、氯水平,對電解質(zhì)失衡進行補充和糾正。 (三)[[產(chǎn)科]]處理 1.適時終止妊娠先兆子癇或子癇患者停止抽搐后視病人血壓、尿蛋白情況,如有好轉(zhuǎn),可等待胎兒存活,至胎肺成熟后終止妊娠。如情況嚴重,血壓控制不滿意,胎兒有宮內(nèi)缺氧表現(xiàn),抽搐后病情穩(wěn)定24h后,考慮終止妊娠。 2.分娩方式 [[陰道]]分娩時盡量縮短第二產(chǎn)程,除非[[引產(chǎn)失敗]],或?qū)m縮時胎兒有缺氧表現(xiàn),[[胎兒監(jiān)護]]異常,[[羊水過少]],病情嚴重或有產(chǎn)科指征采取剖宮產(chǎn)。陰道分娩時應(yīng)進行胎心連續(xù)電子監(jiān)護,產(chǎn)程中應(yīng)用[[鎮(zhèn)靜劑]]、[[止痛劑]],防止抽搐再發(fā)或發(fā)生。可應(yīng)用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗協(xié)助縮短產(chǎn)程。 3.做好[[新生兒復(fù)蘇]]準備先兆子癇和子癇患者常合并胎兒宮內(nèi)生長遲緩,分娩時應(yīng)請[[兒科]]醫(yī)師到場,協(xié)助搶救[[嬰兒]]。準備各項嬰兒[[復(fù)蘇]]等搶救措施。 4.預(yù)防[[產(chǎn)后出血]] 這類產(chǎn)婦常合并有慢性DIC情況,[[血小板]]偏低,長期應(yīng)用解痙藥物,血壓高等都是易[[出血]]因素。加之[[血容量]]低,一旦出血耐受力差,易發(fā)生[[低血容量休克]]。因此當胎兒娩出后應(yīng)常規(guī)給予催產(chǎn)素,并應(yīng)保持靜脈通道,必要時補充血容量。盡量避免應(yīng)用強烈收縮[[子宮]]藥物如[[麥角新堿]]。如出血多,盡量補新鮮血。 5.特殊護理 房間應(yīng)安靜、避光、空氣流通,備有[[麻醉機]]、吸痰器、各種搶救器械及藥品,子癇抽搐后留置[[導(dǎo)尿管]],記出入量,安床檔,防止摔傷。每2~4h記錄血壓、脈搏、呼吸,每日測體溫4次,安排特別護理,專人看守不得離開,記錄特殊記錄單?! ? 本病發(fā)生高危因素: 孕婦年齡≧40歲;子癇前期病史;抗鄰脂抗體陽性;高血壓、慢性腎炎、糖尿?。怀醮萎a(chǎn)檢時BMI≧35千克/米<sup>2</sup>;子癇前期家族史(母親或姐妹);本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間≧10年以及孕早期收縮壓≧130mmHg或舒張壓≧80mmHg等 它對孕婦和胎兒都有死亡危險。 ==中醫(yī)== '''子癇''',病名?!禰[諸病源候論]]》卷四十二:“體虛受風(fēng),而傷太陽之經(jīng),停滯[[經(jīng)絡(luò)]],后復(fù)遇[[寒濕]]相搏,發(fā)則[[口噤]][[背強]],名之為痙。[[妊娠]]而發(fā)者……名子癇?!币嗝用啊[子暈]]、[[妊娠痙]]、[[妊娠風(fēng)痙]]、[[風(fēng)痙]]、妊娠癇癥、兒暈、兒風(fēng)、兒痙、[[胎風(fēng)]]。癥見[[妊娠期]]突然昏仆,四肢[[抽搐]],雙目直視,[[牙關(guān)]]緊閉,口吐白沫,面色青紫等,少時自醒,醒后又復(fù)發(fā)的[[病癥]],此又稱子癇發(fā)作。而在發(fā)作之前,每見[[劇烈頭痛]]、[[眩暈]],[[視物模糊]]、[[惡心]]、四肢震顫、[[下肢]][[浮腫]]等,為子癇先兆,應(yīng)預(yù)防子癇發(fā)生。此癥多由平素[[肝腎陰虛]],孕后聚血[[養(yǎng)胎]],[[陰血]]益虛,[[陰虛陽亢]],導(dǎo)致[[肝風(fēng)]]內(nèi)擾,[[虛火上炎]],引動[[心火]],風(fēng)火相扇所致。治宜[[平肝]][[潛陽]],[[滋陰清熱]]。方用[[羚羊角散]],或[[天麻鉤藤]]湯。若[[痰涎壅盛]],喉中痰鳴,目吊口噤者,治宜[[清熱]][[滌痰]],上方加[[竹瀝]]、[[膽南星]];若抽搐不止,昏[[不識人]]者,配合[[針灸]][[急救]],抽搐不止,針[[曲池]]、[[承山]]、[[太沖]];昏不識人,針人中、[[內(nèi)關(guān)]]、[[百會]]、[[風(fēng)池]]、[[涌泉]];牙關(guān)緊閉,針[[下關(guān)]]、[[頰車]]。參見[[先兆子癇]]條。 妊娠24周以后,或正值分娩,或分娩后一兩天內(nèi),孕婦忽然發(fā)生頸項強直,牙關(guān)緊閉,目睛上視,口吐白沫,四肢抽搐,不省人事,少時自醒,醒后復(fù)發(fā)的病證。又稱妊娠[[癇證]]。 子癇多由素體[[腎陰]]虧虛,肝失涵養(yǎng),[[心火]]獨亢,心肝之火并炎于上,或平素[[飲食不節(jié)]]、勞倦過度、憂思氣結(jié)損傷[[脾氣]],脾失健運,水濕停聚成痰,痰火上擾等引起。常見證型有:①[[陰虛肝旺]]型子癇。妊娠后期常感[[眩暈]]、頭痛,伴有面色潮紅,[[口干]][[耳鳴]],[[心悸]]煩躁,或[[下肢]]浮腫,[[舌紅]]絳,[[脈弦]]數(shù)。治宜[[滋陰]][[平肝熄風(fēng)]],方用[[羚角鉤藤湯]]等。②痰火上擾型子癇。證見突然倒仆,不省人事,四肢抽搐,牙關(guān)緊閉,喉中痰鳴或口吐白沫,舌紅絳,苔黃膩,[[脈弦滑]]數(shù)。治宜[[瀉火]]滌痰,[[熄風(fēng)]]止痙,方用羚角鉤藤湯,并送服[[安宮牛黃丸]]、[[至寶丹]]等。 [[分類:疾病]][[分類:中醫(yī)]] {{急救常識專題}}
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