妊娠期急性脂肪肝

[[妊娠期急性脂肪肝]]又稱[[產(chǎn)科]]急性假性黃色[[肝萎縮]]，是[[妊娠]]晚期特有的致命性少見[[疾病]]。該病起病急驟，病情變化迅速，[[臨床表現(xiàn)]]與暴發(fā)性肝炎相似，既往文獻報道母兒[[死亡率]]分別為75%和85%，但如能做到早期診斷、早期治療、及時終止妊娠，可降低母親死亡率，[[嬰兒死亡率]]可降至58.3%。
==妊娠期急性脂肪肝的病因==
(一)發(fā)病原因

AFLP的病因不明，由于AFLP發(fā)生于[[妊娠]]晚期，且只有終止妊娠才有痊愈的希望，故推測妊娠引起的[[激素]]變化，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，致[[游離脂肪酸]]堆積在[[肝細胞]]和腎、胰、腦等其他臟器造成多臟器損害。近年來已有多例復發(fā)病例和其[[子代]]有[[遺傳]]缺陷報道，故有人提出可能是先天[[遺傳性疾病]]。此外[[病毒感染]]、[[中毒]]、藥物(如[[四環(huán)素]])、[[營養(yǎng)不良]]、[[妊娠期高血壓]][[疾病]]等多因素對[[線粒體]]脂肪酸氧化的損害作用可能也有關(guān)。

(二)發(fā)病機制

AFLP的主要[[病理]]改變是肝細胞內(nèi)大量的脂肪微滴[[浸潤]]，[[肝臟]]的總體結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變，肝細胞[[腫脹]]，[[胞質(zhì)]]內(nèi)充滿脂肪滴，脂肪滴微小，并且在[[胞漿]]中圍繞在[[胞核]]的周圍，HE[[染色]][[組織切片]]上見許多獨特的空泡。進一步發(fā)展見少量的、大片的脂肪空泡(圖1)，可能與[[脂肪變性]]有關(guān)，但[[炎癥]][[壞死]]不明顯。用特殊[[脂肪油]]紅O染色，[[細胞]]中的脂肪小滴可見特殊染色，陽性率更高。病情開始在[[肝小葉]]中心帶和中間帶，以后發(fā)展到門脈區(qū)的肝細胞。病情進一步惡化，[[腎臟]]、[[胰腺]]、腦組織等臟器均有[[微囊]]樣脂肪變性。

由于[[膽小管]]阻塞或肝內(nèi)膽汁堆積，約40%的[[妊娠期]][[脂肪肝]]存在[[膽汁淤積]]的[[組織學]]特點。炎癥雖然不是AFLP的獨特表現(xiàn)，但也很常見(50%)。嚴重的AFLP可表現(xiàn)為稀疏的小片狀壞死，但不是大片的、全[[小葉]]的壞死。當組織學改變不典型時要與[[肝炎]]鑒別。

電[[鏡檢]]查[[細胞核]]位于細胞的中央，周圍充滿脂肪滴。線粒體腫脹，[[基質(zhì)]]的密度增加。脂肪滴由游離脂肪酸組成，不是三酰甘油。[[分娩]]結(jié)束后肝臟的病理改變迅速改善，無后遺癥，不會發(fā)展為[[肝硬化]]。
==妊娠期急性脂肪肝的癥狀==
起病初期僅有持續(xù)性[[惡心]]、[[嘔吐]]、[[乏力]]、[[上腹痛]]或[[頭痛]]，數(shù)天至1周出現(xiàn)[[黃疸]]且進行性加深，常無瘙癢。[[腹痛]]可局限于右上腹，也可呈彌散性。常有[[高血壓]]、[[蛋白尿]]、[[水腫]]，少數(shù)人有一過性[[多尿]]和煩渴，如不[[分娩]]病情繼續(xù)進展，出現(xiàn)[[凝血功能障礙]]([[皮膚瘀點]]、[[瘀斑]]、[[消化道出血]]、[[齒齦出血]]等)、[[低血糖]]、[[意識障礙]]、精神[[癥狀]]及[[肝性腦病]]、[[尿少]]、[[無尿]]和[[腎功能衰竭]]，常于短期內(nèi)死亡。

AFLP易發(fā)生于[[妊娠]]晚期，初產(chǎn)婦、[[妊高征]]、[[多胎]]是AFLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊高征。診斷除根據(jù)病史、臨床特點外，可參考輔助檢查，確診則依賴于[[組織學]]檢查。
==妊娠期急性脂肪肝的診斷==

===妊娠期急性脂肪肝的檢查化驗===
1.[[血常規(guī)]]：外周血[[白細胞計數(shù)]]升高，可達(15.0～30.0)×109/L，出現(xiàn)[[中毒顆粒]]，并見[[幼紅細胞]]和[[嗜堿性]]點彩紅細胞;[[血小板計數(shù)]]減少，外周[[血涂片]]可見肥大[[血小板]]。

2.[[血清總膽紅素]]中度或重度升高，以[[直接膽紅素]]為主，一般不超過200μmol/L;血[[轉(zhuǎn)氨酶]]輕度或中度升高，[[ALT]]不超過300U/L，有酶-膽分離現(xiàn)象;血[[堿性磷酸酶]]明顯升高;[[血清白蛋白]]偏低，β[[脂蛋白]]升高。

3.[[血糖]]可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一個顯著特征;[[血氨]]升高，出現(xiàn)[[肝性腦病]]時可高達正常值的10倍。

4.[[凝血酶原時間]]和部分凝血活酶時間延長，[[纖維蛋白原]]降低。

5.[[血尿]]酸、[[肌酐]]和[[尿素氮]]均升高。尤其是[[尿酸]]的增高程度與[[腎功能]]不成比例，有時[[高尿酸血癥]]可在AFLP臨床發(fā)作前即存在。

6.[[尿蛋白]]陽性，[[尿膽紅素陰性]]。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿膽紅素陽性不能排除AFLP。

1.[[影像學]]檢查 [[B超]]見肝區(qū)的彌漫性高密度區(qū)，回聲強弱不均，呈雪花狀，有典型的[[脂肪肝]]波形。[[CT]]及[[MRI]]檢查可顯示肝內(nèi)多余的脂肪，肝實質(zhì)呈均勻一致的密度減低。

2.[[病理學]]檢查 是確診AFLP的唯一方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。

(1)光鏡觀察：肝[[組織學]]的典型改變?yōu)閇[肝小葉]]結(jié)構(gòu)正常，[[肝細胞]]彌漫性、微滴性[[脂肪變性]]，肝細胞腫大，以[[小葉]][[中央靜脈]]附近的肝細胞多見;[[胞質(zhì)]]內(nèi)散在脂肪空泡，[[胞核]]仍位于[[細胞]]中央，結(jié)構(gòu)不變;可見[[膽汁淤積]]，無[[炎性細胞浸潤]]。HE[[染色]]下，肝細胞呈氣球樣變，是本病最早的形態(tài)學改變，肝竇內(nèi)可見[[嗜酸性]]小體。如肝細胞受損嚴重，則出現(xiàn)明顯的[[壞死]]和[[炎癥反應(yīng)]]。

(2)電[[鏡檢]]查：電鏡下可見[[線粒體]]明顯腫大，出現(xiàn)破裂、疏松和嵴減少，并見類結(jié)晶[[包涵體]]?；婧蚚[粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)]]、[[高爾基體]]內(nèi)充滿[[脂質(zhì)]]而[[膨脹]]。
===妊娠期急性脂肪肝的鑒別診斷===
1.急性重癥[[病毒性肝炎]] [[肝臟]][[衰竭]]是急性重癥病毒性肝炎的主要表現(xiàn)，臨床上與AFLP極為相似，應(yīng)特別注意鑒別。急性重癥病毒性肝炎的[[血清免疫]]學檢查往往陽性(包括[[肝炎病毒]]的[[抗原]]和[[抗體]]檢測);[[轉(zhuǎn)氨酶]]極度升高，往往&gt;1000U/L;尿三膽陽性。[[血尿]]酸升高不明顯，[[白細胞計數(shù)]]正常，[[腎功能異常]]出現(xiàn)較晚。外周[[血涂片]]無[[幼紅細胞]]及點彩[[細胞]]。肝[[組織學]]檢查見[[肝細胞]]廣泛、大片狀[[壞死]]，[[肝小葉]]結(jié)構(gòu)破壞。

2.[[妊娠期]][[肝內(nèi)膽汁淤積]]癥 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥表現(xiàn)為[[瘙癢]]、[[轉(zhuǎn)氨酶升高]]、[[黃疸]]、[[膽汁酸]]升高;而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高。妊娠期[[膽汁淤積]]癥的組織學改變主要是肝小葉中央毛細膽管中膽汁淤積，[[胎盤]]組織亦有[[膽汁]]沉積;而AFLP的肝細胞主要是脂肪小滴[[浸潤]]，胎盤無明顯改變。

3.[[妊高征]][[肝損]]和HELLP[[綜合征]] AFLP的腎曲小管[[上皮細胞]]有[[游離脂肪酸]]沉積，腎曲小管的[[重吸收]]障礙，導致水鈉滯留，出現(xiàn)[[惡心嘔吐]]、[[高血壓]]、[[蛋白尿]]、[[水腫]]等，類似于妊高征的表現(xiàn);同時重癥的妊高征亦可出現(xiàn)[[肝功能]]、[[腎功能]][[和凝]]血功能的障礙;當妊高征進一步發(fā)展，出現(xiàn)HELLP綜合征時，其[[臨床表現(xiàn)]]和[[實驗室檢查]]與AFLP十分相似。兩者之間的鑒別一定要引起臨床重視。妊高征[[先兆子癇]]和HELLP綜合征極少出現(xiàn)[[低血糖]]和高[[血氨]]，這不僅是重要的鑒別要點，而且是AFLP病情嚴重程度的標志，預(yù)示肝臟衰竭和預(yù)后不良。肝區(qū)[[超聲]]和[[CT]]檢查對鑒別診斷有幫助，但明確診斷只能依靠肝組織活檢。妊高征先兆子癇很少出現(xiàn)[[肝功能衰竭]]和[[肝性腦病]]，肝臟組織學檢查示門脈周圍[[出血]]，[[肝血竇]]中[[纖維蛋白]]沉積，[[肝細胞壞死]];肝組織可見[[炎性細胞浸潤]]。肝組織的[[免疫]]組化檢查，[[腫瘤壞死因子]](TNF)和[[嗜中性]][[彈性蛋白酶]]的[[染色]]十分明顯。

有時兩者的臨床表現(xiàn)十分類似，且二者可能同時存在，臨床鑒別十分困難。由于兩者的[[產(chǎn)科]]處理一致，均為加強監(jiān)測和及早終止妊娠，因此臨床鑒別不是主要矛盾。
==妊娠期急性脂肪肝的并發(fā)癥==
AFLP時[[死產(chǎn)]]、[[死胎]]、[[早產(chǎn)]]及[[產(chǎn)后出血]]多見。少數(shù)病人還可出現(xiàn)[[胰腺炎]]和[[低蛋白血癥]]。
==妊娠期急性脂肪肝的西醫(yī)治療==
(一)治療

處理時期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)，保守治療母嬰[[死亡率]]極高，應(yīng)盡可能早期行肝穿刺確診。到[[臟器衰竭]]后有[[出血傾向]]時做肝穿刺危險不宜進行。確診后應(yīng)迅速[[分娩]]和給予最大限度的支持治療。

1.一般治療 臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡，靜滴[[葡萄糖]]糾正[[低血糖]];注意水電解質(zhì)平衡，糾正[[酸中毒]]。

2.換血或[[血漿]]置換 國外使用3倍于[[血容量]]的血換血，配以[[血液透析]]，對1例AFLP多臟器衰竭患者治療獲得成功。血漿置換治療可清除[[血液]]內(nèi)的[[激惹]]因子，增補體內(nèi)缺乏的[[凝血因子]]，減少[[血小板聚集]]，促進[[血管]]內(nèi)皮修復，此治療方法國外多用，并取得較好療效。

3.成分[[輸血]] 大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換[[療法]]類似效果。可根據(jù)情況給予[[紅細胞]]、[[血小板]]、[[人血白蛋白]]、新鮮血等。

4.[[保肝]]治療 [[維生素C]]、[[支鏈氨基酸]]([[六合氨基酸]])、三磷[[腺苷]]([[ATP]])、[[輔酶A]]等。

5.[[腎上腺皮質(zhì)激素]] 短期使用以保護[[腎小管]][[上皮]]，宜用[[氫化可的松]]每天200～300mg靜滴。

6.其他 根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和H2[[受體]][[阻滯劑]]，維持胃液pH&gt;5，不發(fā)生[[應(yīng)激性潰瘍]]。[[腎功能衰竭]][[利尿]]無效后可[[透析]]療法、人工腎等治療。使用對[[肝功能]]影響小的[[抗生素]]，如[[氨芐西林]]6～8g/d，防治[[感染]]。

7.[[產(chǎn)科]]處理 AFLP一旦確診或被高度懷疑時，無論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，理由如下：

(1)本病可迅速惡化，危及母[[胎生]]命。

(2)AFLP迄今尚無產(chǎn)前[[康復]]的先例，大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅速改善，且只有在產(chǎn)后才開始改善。立即分娩的措施已使母兒存活率明顯升高。

(3)本病發(fā)生于近足月，分娩對[[胎兒]]影響不大。當AFLP與暴發(fā)性肝炎不能鑒別時，早期終止妊娠可改善前者的預(yù)后，也不會使后者的預(yù)后更加惡化。

終止妊娠的方式是經(jīng)剖宮產(chǎn)，還是經(jīng)陰道分娩，目前尚無一致意見。一般認為宮頸條件差或[[胎位異常]]者，因力求迅速分娩，多采用剖宮產(chǎn)，術(shù)中采取局麻或[[硬膜外麻醉]]，不用全麻以免加重[[肝損害]]。若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期不能經(jīng)陰道分娩的也應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)時如[[凝血機制]]障礙，[[出血]]不止經(jīng)用宮縮劑等保守治療無效者，應(yīng)行次全子宮切除。術(shù)后禁用[[鎮(zhèn)靜]]、[[止痛劑]]。若條件許可，[[胎盤]]功能好，[[引產(chǎn)]][[陰道]]分娩的結(jié)果也較好。

產(chǎn)后仍需[[支持療法]]，應(yīng)用[[廣譜抗生素]]預(yù)防感染。注意休息，不宜哺乳。經(jīng)上述治療，多數(shù)產(chǎn)婦病情改善，預(yù)后良好。[[肝臟]]損害一般在產(chǎn)后4周能康復，無[[慢性肝病]][[后遺癥]]。少數(shù)患者雖經(jīng)迅速終止妊娠及上述各種方法治療，病情繼續(xù)惡化的，可考慮肝臟移植。文獻報道對不可逆肝衰者，[[肝移植]]確能提高[[生存率]]。

(二)預(yù)后

據(jù)文獻報道，1970年前的AFLP的孕產(chǎn)婦死亡率高達92%，1980年前的孕產(chǎn)婦死亡率為80%。近10年來AFLP的預(yù)后明顯改善，有文獻報道低于10%，降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵是早期診斷和及時終止妊娠。大部分孕婦終止妊娠后迅速改善，無明顯后遺癥。但也有報道[[出血性休克]]后出現(xiàn)持續(xù)性[[昏迷]]和[[垂體功能低下]]等后遺癥，有1例[[尿崩癥]]。

一般認為AFLP患者再次[[妊娠]]不會復發(fā)，文獻報道至少有25例AFLP患者再次妊娠不會復發(fā)，17例有一次正常妊娠，4例有二次正常妊娠。但目前認為AFLP有復發(fā)可能，從1990年以來，至少有6例復發(fā)的報道。第1例的二次AFLP均通過肝活檢證實。第2例的前兩次妊娠發(fā)生AFLP，因剖宮產(chǎn)終止妊娠[[新生兒]]存活，但于6個月時死亡。尸體[[解剖]]發(fā)現(xiàn)新生兒[[肝臟脂肪變]]性，自由脂肪酸的β氧化能力缺乏。第三次妊娠無AFLP，但新生兒也因自由脂肪酸β氧化能力缺乏而死亡。第3例胎因AFLP發(fā)生[[死胎]]。5年后第二次妊娠，于妊娠36周發(fā)生AFLP，急診剖宮產(chǎn)，母兒預(yù)后良好。其他3例的AFLP復發(fā)的病例，母兒的預(yù)后均良好。因此，有AFLP史的孕婦要告知復發(fā)的可能，在以后的妊娠中一定要加強臨床和實驗室的監(jiān)測。在原發(fā)和復發(fā)的AFLP中，首[[發(fā)癥]]狀往往十分相似。

直到1985年，圍生兒的死亡率為50%左右。早期終止妊娠可以大大改善圍生兒預(yù)后，一般認為存活的新生兒的預(yù)后良好。由于考慮到AFLP與[[遺傳]]有關(guān)，因此AFLP孕婦分娩的新生兒要密切隨訪，是否存在先天性的肝酶缺乏，影響[[線粒體]]的自由脂肪酸的β氧化能力。行[[皮膚]][[成纖維細胞]]培養(yǎng)可以確診。
==參看==
*[[產(chǎn)科疾病]]
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[[分類:產(chǎn)科疾病]]